טיפול פסיכולוגי – גישות התנהגותיות

טיפול פסיכולוגי השם דגש על שינוי ההתנהגות הפוגעת בחיי המטופלים וסביבתם. האמונה בבסיס הטיפול כי בעזרת תרגול הדרגתי ומבוקר ניתן להתגבר על דפוסים שליליים כמו התמכרות, הימנעות מחברה או התפרצויות זעם.

טיפול פסיכולוגי – גישות התנהגותיות

התנהגות היא נלמדת

לאורך החיים בני האדם לומדים דברים רבים. חלק מההרגלים שאנו מסגלים חיוניים למען ביטחוננו כמו למשל להימנע מלגעת במשהו חם. חלקם נותנים ביטוי לאופי או לתכונות שלנו, ולעיתים גם מסייעים לסביבה, כמו למשל תרומה לקהילה. ועם השנים בדרך כלל נסגל גם הרגלים ודפוסים שאינם מטיבים עימנו. במקרים רבים דפוסים אלו יכולים להפוך הרסניים ולפגוע משמעותית באיכות החיים.
בטיפול ההתנהגותי פונים לעקרונות הלמידה המוכרים בבני האדם, ושואפים להיעזר בהם כדי ליצור שינוי בהתנהגויות ובדפוסים שהובילו למצב נפשי קשה. ההנחה היא ששינוי התנהגותי שכזה, בעזרת הטיפול, יביא לשינוי גם במצב הרוח הכללי של האדם ובתחושת המסוגלות שלו, וכתוצאה לשיפור כללי באיכות חייו.

אז מה זה אומר עקרונות הלמידה?

התניה קלאסית, התניה אופרנטית ולמידה דרך תצפית הם אבני היסוד של השינוי ההתנהגותי.
כדי להבין אותם טוב יותר נציג את המקרה של עידן. מטופל בן 31, נשוי ואב לשניים, אשר הגיע אלינו לאחר תאונת דרכים שעבר ובה נפצע באופן קל. עידן החל להיות מטופל במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) במכון. לאחר התאונה עידן שם לב כי למרות שפיזית הוא התאושש מהר, הוא בכל זאת מתקשה לנהוג, ואף לשבת במושב הקדמי כאשר מישהו אחר נוהג. עם הצתת המנוע הוא התמלא תחושת פחד, הרגיש את ליבו דופק בחוזקה ונדמה היה לו שעומדת להתרחש תאונה נוספת. לכן לא הצליח לנסוע יותר מכמה דקות. הדבר הוביל לפגיעה בערכו העצמי, ותחושת דכדוך, וכתוצאה העדיף למעט ביציאה מהבית. כמובן שאיכות חייו נפגעה משמעותית, תפקודו ירד, וגם חיי המשפחה נפגעו.

התניה קלאסית – היא תהליך בו גירוי מסוים מעורר בפרט תגובה, לאחר שהוא מקושר לדבר המעורר תגובה זו באופן טבעי. במקרה של עידן רעש המנוע והישיבה ברכב, אשר לא עוררו בעבר תחושת פחד, קושרו כעת לחווית התאונה והסכנה, ולכן הפכו לטריגרים לתחושת החרדה.

התניה אופרנטית – תהליך למידה זה מתבסס על קבלת “חיזוקים” אשר מגדילים את הסיכוי לחזרה של התנהגות, או “עונשים” אשר מפחיתים את הסיכוי. עידן למד כי כאשר הוא נמנע מיציאה מהבית תחושת הביטחון שלו גוברת, והחרדה והמבוכה נמנעות ממנו. כך שההתנהגות ההימנעותית מקבלת “חיזוק” בדמות תחושה טובה ורגועה יותר בטווח קצר.

למידה דרך תצפית-  בעזרת התבוננות מעמיקה על התנהגות הפרט, מתוך שיח ומעקב, ניתן להבחין בהרגלים ובדפוסים אשר גורמים להתנהגויות לא רצויות ומובילים לקושי בטווח הארוך. בשלב ראשון המטפלת של עידן סייעה לו להבחין כיצד ההימנעות מהנסיעה תורמת לו בטווח הקצר בהפחתת החרדה אך בטווח הארוך התנהגות מחוזקת זו מביאה לפגיעה קשה באיכות חייו.

מעוניינים להרחיב? דיימונד ועמיתיו ערכו סקירה נרחבת על עקרונות הלמידה, ממנה ניתן להתרשם בקישור זה  למאמר האקדמאי.

ומה קורה בטיפול התנהגותי?

ההתערבות הנפוצה והיעילה לשינוי התנהגותי היא טיפול בחשיפה. בטיפול בחשיפה נשתמש בעקרונות הלמידה כדי לעבוד עם המטופל על שינוי ההתנהגות הנלמדת שפוגעת בו.  חשיפה למה?  חשיפה לגירויים שהפכו להיות סמנים, טריגרים, להתעוררות פחד וחרדה ולהתנהגות נמנעת (כן בדיוק – התניה קלאסית). כמובן ששינוי התנהגותי שכזה אינו נגיש למטופל באופן מיידי, אחרת כבר היה פועל. חוקי הלמידה עשו את שלהם והשינוי לא מתאפשר לו. בטיפול אנו משתמשים תחילה בתצפית כדי ללמוד איתו יחד את הדפוסים שמשמרים את הקושי.

לאחר מכן נפנה ליצירת “היררכית חרדה”, זאת אומרת סולם של פחדים או אתגרים, מהקל לכבד, עמם מתקשה המטופל להתמודד. וכך באופן הדרגתי נסייע לו לפעול אחרת, ל”היחשף”, לאותם גירויים מהם נמנע. השאיפה להישאר מספר פעמים, ולאורך מספיק זמן, כך שהתחושה שהתעוררה במגע עם הגירוי לאט לאט פוחתת. תהליך זה נקרא גם הקהיה שיטתית. מדוע? מפני שלאט לאט אנו מקהים את התחושה החזקה והמרתיעה שמחוברת לגירוי. יהיה זה נכון לומר שמעבר לגירוי עצמו המטופל נחשף לחוויה העוצמתית המתלווה אליו. ובעזרת למידה מחדש העוצמה פוחתת.

לעיתים בכדי לאפשר “יציאה לדרך” של החשיפה נלמד את המטופל שיטות להרגעה וויסות כמו נשימות עמוקות או הרפיית שרירים. ולעיתים נדבר על המוטיבציה לשינוי והכדאיות שיש בהתמודדות עם מה שמפחיד. אך יחד עם זאת במוקד של התפיסה ההתנהגותית נמצאת ההבנה כי אנו רוצים ליצור למידה מחודשת, שונה, של הצימוד בין הגירוי שמעורר פחד לתחושה שעולה באדם.

כדאי להדגיש שטיפול התנהגותי עשוי להיות משמעותי מאוד גם לילדים ובני נוער.

חשיפה הדרגתית – זה אפשרי?

בהחלט.   ואם בכל זאת נפרט יותר אז ישנם דרכים רבות לייצר סולם של אתגרים והתמודדויות ברמות קושי שונות. נוכל לחשוב על גירויים דומים אך מפחידים פחות מהגירוי מעורר החרדה ועל מגע עם חלק ממרכיבי הסיטואציה מעוררת החרדה. למשל צפייה בתמונות וסרטונים או שמיעת קולות דומים, חשיפה בדמיון ואף בעזרי מציאות וירטואלית והתמודדות יחד עם המטפל בסביבה הבטוחה יותר של חדר הטיפול.

זוכרים את עידן? במקרה שלו, לאחר שהמטפלת סייעה לו לזהות בעזרת התצפית את מעגלי הלמידה ההתנהגותית הם פנו ליצירת “סולם הפחדים”.  ברמה נמוכה הגדירו ישיבה באוטו בלי להניע אותו, וצפיה בסרטונים של תאונות קלות. ברמה בינונית הוגדרו משימות כמו נסיעות קצרות, ליד הבית כנוסע וכנהג. וברמה הגבוהה הם בחרו במספר נסיעות משמעותיות, כולל במקום התרחשות התאונה. משבוע לשבוע נבחרו המשימות ובאופן הדרגתי עידן למד שתחושת החרדה לא מחייבת אותו להימנע. בסופו של דבר אף נסע נסיעות ארוכות יותר. תחילה יחד עם המטפלת ברכב ולאחר מכן גם לבד ועם משפחתו. עם הזמן עידן שם לב שתגובות המתח והחרדה הולכות ופוחתות כאשר הוא מבצע את ההתנהגויות מהן נמנע. שינוי זה איפשר לו חופש מחודש בחייו. היכולת לחזור ולנהוג תרמה גם לשיפור בטחונו העצמי ולעליה מחודשת במצב הרוח שלו, ותחושת החיוניות.

עמי, מטפל מהמכון, משתף על שינוי התנהגותי: “הרבה פעמים אנחנו עובדים עם מטופלים על שינוי הדרגתי בהתנהגות והעבודה הזאת היא כמו פתח לכל כך הרבה אפשרויות אחרות. מניסיונות קטנים של התנהגויות שאדם חשב שהן לא אפשרויות עבורו הוא פתאום מגלה שהוא יכול לעשות דברים שנראו לא הגיוניים. הלמידה החדשה היא כמו נקודת פתיחה לשיפור באיך שהוא מרגיש לגבי עצמו ובתקווה לאפשרויות בהמשך..”

יש עוד כמה כיוונים ששווה להכיר

הצפה היא למעשה חשיפה קיצונית לגירוי מעורר החרדה, ללא הדרגתיות. לעיתים נראה שיצירת חיבור מיידי ובעוצמה גבוהה כפי שנעשה בהצפה יכול להיות יעיל כדי לייצר למידה מחדש. למשל אדם המפחד מכלבים יופגש עם כלב, ואף יגע בו במשך זמן מה. התהליך באופן כללי דומה לחשיפה הדרגתית רק שהשאיפה שתיווצר באופן מיידי למידה מחודשת.  עם זאת הניסיון מלמד שלא פעם, במיוחד כאשר ההתנהגות מחוזקת לאורך שנים, דרושה התנסות הדרגתית שתאפשר למטופל למידה בקצב שמתאים לו.

כישורים חברתיים – פעמים רבות נרצה לחזק את הנכונות של מטופלת או מטופל לשינוי חברתי בעזרת עבודה התנהגותית על מערכות יחסים. אימון ותרגול מיומנויות יכולים לסייע לכל אחד ואחת לשפר את כישוריהם הבין אישיים. בעזרת משחקי תפקידים חוזרים, צפיה בהדגמות ומשוב התנהגותי יכולים מטופלים לשפר בהדרגה את התנהלותם בתוך קשרים. ייתכן שאפשרויות רבות שלא היו זמינות לפני כן לאלו המתקשים עם קשרים ייפתחו לאחר שהם רכשו כלים התנהגותיים חדשים. ניתן להגדיר תהליך שכזה גם כתהליך של עיצוב התנהגותי, מכיוון שההתנהגות החדשה נלמדה דרך ניסוי, תרגול, צפיה ומשוב. בסופו של דבר באופן הדרגתי תעבור ההתמודדות מחדר הטיפול לעולם האמיתי, כאשר המטופלים ייפגשו מצבים יותר ויותר מאתגרים.

עבודה התנהגותית על כישורים חברתיים נפוצה במהלך טיפול בחרדה חברתית.

טיפול סלידה – הצמדה של גירוי לא נעים, או מעורר גועל, אל התנהגות לא רצויה. זהו טיפול המשתמש בעקרון של התניה אופרנטית, ליצירת הפחתת הסיכוי לחזרה על ההתנהגות ממנה רוצים להיגמל. כך לדוגמא הצמדת טעם גועלי לשתיית אלכוהול עבור אלכוהוליסט. חשוב לציין שבטיפול מסוג זה ההצמדה נעשית רק במסגרת המפגש הטיפולי. בימנו אנשי מקצוע רבים טוענים כי טיפולי הסלידה אינם יעילים, ולא פעם גם לא עומדים בקריטריונים של אתיקה.

כלכלת אסימוניםזהו שם שניתן לתוכנית לשינוי התנהגות. בתוכנית זו המבוססת על עקרונות של חיזוקים חיוביים, יקבלו המשתתפים אסימונים אם הפגינו התנהגות רצויה. בהמשך יוכלו להשתמש באסימונים אלו כדי לזכות בתגמולים. תכנית זו נמצאת לעיתים בשימוש במוסדות כמו בתי ספר או מרכזים פסיכיאטריים. לדוגמא מטופל אשר מתקשה לקום מהמיטה בבוקר יקבל חיזוק שכזה אם קם בזמן, ומאוחר יותר יוכל להשתמש באסימונים שקיבל כדי לזכות בתגמולים או זכויות כמו למשל זמן טלוויזיה.
כדאי לציין שהתוכנית כפי שמתוארת באופן ישיר גם זוכה לביקורת לא פעם על כך שהמשתתפים יתקשו להכליל את הלמידה מעבר למסגרת בה נלמדה. עם זאת הרעיון שבבסיס “כלכלת האסימונים”  משמש גם להבנה של חשיבות החיזוקים החיוביים בנושאי חינוך וטיפול באופן כללי יותר. לדוגמא חיזוק בטחונו העצמי של נער על ידי התפעלות מיכולותיו בתחום הספורט תהיה עבורו כמו “אסימונים” שיסייעו לו לאחר מכן בתחום הלימודים או בפן החברתי.

למידע נוסף אודות סוגי טיפול פסיכולוגי

מקורות:

Abramowitz, J. S. (2013). The practice of Exposure Therapy: Relevance of CognitiveBehavioral Theory and Extinction Theory. Behavior Therapy, http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2013.03.003

Dimidjian S, Barrera M, Martell C, Munoz RF, Lewinsohn PM. (2011). The origins and current status of ˜ behavioral activation treatments for depression. Annu. Rev. Clin. Psychol. 7:In press

Dunsmoor JE, Paz R. Fear generalization and anxiety: behavioral and neural mechanisms. Biol Psychiatry (2015); 78:336–343

Dymond S, Dunsmoor JE, Vervliet B, et al. Fear generalization in humans: systematic review and implications for anxiety disorder research.(2014).  Behav Ther ; 57:1971–1977

Pittig, A., van den Berg, L., & Vervliet, B. (2016). The key role of extinction learning in anxiety disorders: Behavioral strategies to enhance exposure-based treatments. Current Opinion in Psychiatry, 29, 39-47

לשיתוף הכתבה >>
שיתוף ב facebook
שיתוף ב telegram
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב print